刘越英
一、基本情况
我县自2004年7月开始实施一年一轮的新型农村合作医疗制度以来，今年已进入第四轮。据统计，目前全县参合人口56.55万人，参合率为95.13%；前三轮中，全县已有69.7583万人次报销医药费12520.99万元，受益率达57.96%。新型农村合作医疗制度实施三年多以来，取得了明显成效，初步构建了我县农村基本医疗保障体系，基本形成了新型合作医疗的制度框架和运行机制，群众的参合意识有了较大提高，参合率、受益率分别由2004年的84.20%、11.60%提高到现在的95.13%、57.96%，对促进我县城乡经济社会统筹发展起到了积极作用。
（一）基本形成了新型合作医疗的制度框架和良性运行机制。建立起了县、镇（街）、村（社区）三级新型农村合作医疗组织管理体系，为新型农村合作医疗制度实施提供了组织保证。筹资标准逐轮提高，从第一轮年人均67元增加到第四轮158元，平均每轮提高33.11%。政府投入比率逐轮增加，从第一轮55.22%增加到了第四轮74.68%，平均每轮增加9.92%，而个人负担比率从第一轮44.78%逐年下降到了第四轮25.32%。各项管理制度不断完善，初步建立了较为有效的管理监督机制。
（二）新型农村合作医疗制度受到农民群众普遍欢迎。实施新型农村合作医疗制度，减轻了患者家庭的医疗负担，许多农民由衷地赞誉合作医疗是带来实惠的好政策。农民“有病早治、无病早防”的健康意识得到普遍增强，“小病进社区，大病进医院”的观念已逐步形成。参合率年平均增长4.15%，其中除城镇居民外的失地农民人口参合率从第一轮4.27%增加到了第四轮29.58%，从而在全县实现了医疗保障全覆盖。群众满意度逐轮提高，综合满意率从第一轮85%提高到第四轮92.25%。新型农村合作医疗已被广大农民群众广泛认可和接受，在基层有着强大的生命力。
（三）卫生服务及农民的利用水平逐步提高。各医疗单位在业务发展的同时，为满足群众的医疗卫生服务需求，进一步加强内部管理，完善医疗设施，强化医疗质量，服务水平得到同步提升。积极为参合农民进行健康体检，建立健康档案，实行门诊优惠减免，支持新型农村合作医疗制度。从2006年开始，为参合农民提供两年一次的免费健康体检，并全部建立电子健康档案。全县已基本建立起大病统筹、医疗救助、农村社区卫生服务的“三位一体”的新型农村合作医疗互助共济保障体系。随着筹资和补偿水平不断提高，受益面逐轮扩大。据初步统计，前三轮中，全县69.7583万人次报销医药费12520.99万元，有964人享受大病救助536.83万元，合计支出13057.82万元，这对缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题起到了积极作用。人口受益率从第一轮的11.60%增加到第三轮的57.96%。
二、存在问题
新型农村合作医疗制度是一项长期的艰巨的社会保障工程，尽管取得了显著成绩，但仍然存在一些问题：
（一）服务不够规范，药品价格偏高。少数医院存在用药不合理、价格偏高、不必要检查等问题，用药、检查超出新型农村合作医疗报销规定目录范围的比例过大，不少费用不在报销之列，既增加了农民的费用负担，也加大了合作医疗基金支出。一些农户反映，同样一个感冒或其它小病，在私人诊所只花几元至十几元钱即可治好，而到定点医院却要花费几十到上百元。社区服务站药价与零售药店药价差价较大。
（二）管理工作不够到位，服务水平有待提升。大多数镇（街）医院缺少科技含量高的基础设施，缺少从事合作医疗工作的专业人才，难以为群众提供满意的医疗技术服务。一些定点医疗机构服务水平不高，没有主动为就诊病人提供合作医疗方面的优质服务。部分镇（街）人员、业务经费不足，缺乏规范化运作和民主管理制度，监管机制有待加强。报销审核结算流程仍显复杂，尽管已适时作了调整和完善，但群众意见仍然较多。
（三）长效筹资机制有待健全，整体保障水平有待提高。农民自缴资金主要依靠基层干部挨家挨户收缴，行政成本过高。村集体经济代个人“缴费”问题不同程度存在，势必影响长效筹资机制的形成。筹资水平与经济发达地区相比仍然偏低，尽管今年人均筹资标准已提高到158元，名列全市第一，但与全省第一位宁波港东区人均400元相比差距很大。由于筹资标准偏低，保障水平仍然不高，抗风险的能力仍较为脆弱。对低保户、重点优抚对象的救助范围有待于进一步提高。
三、几点建议
为进一步完善新型农村合作医疗制度，提出以下几点建议：
（一）加大政府投入，建立可持续发展保障体系。发展农村合作医疗，必须强调政府的责任，以保证在卫生资源的布局、配置、利用、资金筹集和投向上，向农村倾斜并坚持政策的一贯性。根据温家宝总理在国务院常务会议上提出的“各级政府要进一步加强对新型农村合作医疗的财政支持力度，不提高农民的缴费标准，不增加农民负担”的要求，要积极探索形式多样、简便有效、农民认可的筹资办法，建立稳定的筹资机制。政府要进一步加大资金投入，努力扩大筹资渠道，增强基金实力，逐年提高补偿水平，以减轻农民负担，扩大受益面，提高农民参加合作医疗的积极性，促进镇（街）医院的发展。同时，要对山区镇采取一定的政策倾斜，提高县级补助额度，降低镇、个人负担额度；有条件的地方可根据群众的不同需求，探索设置不同个人筹资档次、补偿水平的补偿机制。
（二）健全管理监督机制，加强合作医疗基金管理。管好、用好农民的这笔“救命钱”，关系到新型农村合作医疗制度能否持久、健康地发展。要健全长效监督机制，建立基金筹集、收缴、监督、工作奖惩等机制，使组织监督、制度监督、民主监督日常化，审计监督定期化，防止出现资金不合理使用或挪用，严防浪费甚至贪污现象出现。要结合政务公开，每年向农民和社会公布资金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与权、知情权、监督权，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正。要加强医疗服务，规范定点医疗机构管理，有效控制医疗费用和非有效医疗费用比，减少不合理的医疗支出。
（三）加强医疗救助体系建设，提高医疗服务质量。深化农村卫生改革，建立以县级医疗机构为龙头、镇（街）人民医院为枢纽、农村社区卫生服务站为基础的新型农村合作医疗卫生服务平台，真正做到“大病不出县，小病不出镇（街）、不出村”。积极推进农村社区卫生服务建设，优化重组现有农村医疗卫生资源，重点推进镇（街）人民医院基础设施及服务功能建设，促进镇（街）村级医疗机构功能转型，不断完善农村社区卫生服务功能。加强农村社区卫生服务队伍建设，出台优惠政策，保证农村公共卫生人员编制和工作经费，鼓励医学院校毕业生从事农村社区卫生服务工作，开展卫生支农活动，加强在职人员理论和实践培训。开展农村社区卫生服务示范点建设，出台支持政策，制定具体的建设标准，分阶段推进农村社区卫生机构和功能建设。强化农村医疗机构的监管，规范医疗服务，控制医疗费用。制定新型农村合作医疗《基本用药目录》招标办法，对用药进行统一招标采购和统一价格，从源头上控制药品费用增长。建立健全定点医疗机构各项诊疗规范和管理制度，严格基本医疗服务价格，坚持合理检查、合理治疗，控制医疗费用，减轻农民医药费用负担，为农民提供安全、有效、优质、价廉的医疗卫生服务。
（四）积极推进信息化管理，为群众提供便利。尽快完善新型农村合作医疗网络信息化建设，改进合作医疗工作的管理手段，实现网上结报，简化审核结算手续，减少不合理的中间环节，努力方便群众就医结报，提高管理的科学化、规范化水平，逐步实现定点医疗机构直接结算，方便农民报销，减少工作环节和在工作过程中的时间消耗，提高工作效率。要逐步实现管理网络化、办公自动化，争取早日实现“一卡通”，使参加新型农村合作医疗制度农民持卡能在定点医疗机构住院、门诊、购药，享受快捷、便利的医疗服务。同时，应缩小社区服务站与零售药店的药价差价，并将县、市级医院门诊费列入报销范围。
（五）探索商业化的资金管理模式，减轻政府管理压力。要着眼于机制创新，积极探索委托保险公司进行基金管理的做法，即“政府监管、专业化机构运作”的模式，开展新型农村合作医疗工作。由农村合作医疗工作机构具体负责保费收缴工作，收齐后委托专业保险机构负责管理。同时，政府工作机构担负监管职责，既对保险机构农村医保的运行情况进行监督，又对医疗机构治疗和收取医药费进行管理。这种商业化的农村医疗合作管理模式，可以使农村医保工作获得多赢：一是社保体系进一步完善，保证了农民患大病后不再为钱发愁；二是医疗机构提高了服务质量，也增加了效益；三是通过政府的监管和保险机构的专业化服务，可以有效保障医疗基金的运行安全；四是使各级政府从繁杂的工作中解脱出来，更好地发挥监管职能。